автор: Волкова Ольга Ивановна

Преподаватель ГБПОУ Краснодарского краевого базового медицинского колледжа министерства здравоохранения Краснодарского края

Современный порядок обследования граждан на ВИЧ-инфекцию

Современный порядок обследования граждан на ВИЧ — инфекцию

      Гражданин России может обследоваться на ВИЧ – инфекцию в любом медицинском  учреждении, в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно, добровольно с предварительным и последующим консультированием по ВИЧ-инфекции  одним и тем же специалистом, анонимно. Обследование детей до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей.

         Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции  осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения

Проведение до — тестового и после -тестового консультирования

  1. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится с обязательным до- и после — тестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
  2.  При проведении до — тестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования в двух экземплярах, одна остается в медицинском учреждении, другая выдается на руки обследуемому.

Обязательное обследование на ВИЧ проводится следующим контингентам граждан

1.Доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, в том числе абортной и плацентарной крови для производства биологических препаратов

2.Работники учреждений здравоохранения, лабораторий, научно-исследовательских учреждений, предприятий, в силу служебной необходимости, имеющие непосредственный контакт с ВИЧ-инфицированными (центры СПИД, специализированые отделения) – 1 раз в год,

имеющие контакт с биологическими материалами, содержащими ВИЧ (лаборатории, НИИ) – 2 раза в год

3.Иностранцы, въезжающие в РФ на срок более 3 мес. при отсутствии сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции     

4.Медицинские работники стационаров (отделений) хирургического профиля при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год

5.Лица, проходящим военную службу и поступающим в военные вузы и на военную службу по призыву и контракту

  1. Лица, поступающие в вузы министерств и ведомств, устанавливающих ограничения для приёма на службу лиц с ВИЧ-инфекцией
  2. Военнослужащие при прохождении военно-врачебной экспертизы
  3. Лица, находящимся в местах лишения свободы, привлекаемые в медицинских учреждениях уголовно-исполнительной системы к работе с больными с ВИЧ и инфицированным материалом;  по клиническим показаниям, устанавливаемых приказами Министерства здравоохранения РФ

Мероприятия, проводимые в связи с выявлением ВИЧ – инфицированности, помимо противоэпидемических и лечебных:

  1. Лица, ВИЧ — инфицированные, если они могут явиться источниками  в связи с особенностями производства или выполняемой ими работой, переводятся на другую работу, не связанную  с риском инфицирования
  2. Работники, имеющие контакт с ВИЧ-инфицированными, либо материалами, содержащими ВИЧ,  подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции
  3. ВИЧ — инфицированные  не могут быть донорами

4.Иностранцы подлежат депортации

5.Военнослужащие признаются ограниченно годными или не годными  и могут быть уволены с военной службы.

    Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ регистрируются по форме №4  и имеют соответствующее кодирование.

 

             Клинические показания к обследованию на ВИЧ

       Симптомы и состояния: лихорадка более 1 месяца; увеличение лимфоузлов  двух и более групп свыше 1 месяца; диарея — более 1 месяца; необъяснимая потеря массы более 10%; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; ворсистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пиодермия; хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии.

      Острые и хронические заболевания: вирусные гепатиты B, C; легочный и внелегочный туберкулез; саркома Капоши; лимфома мозга; Т-клеточный лейкоз; цитомегаловирусная инфекция; генерализованные или хронические формы                       герпесвирусной инфекции; рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет; мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания); пневмоцистоз (пневмонии); токсоплазмоз центральной нервной системы; криптококкоз внелегочный; криптоспородиоз; изоспороз более 1 мес.; гистоплазмоз внелёгочный; стронгилоидоз;  кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких; глубокие микозы; атипичные микробактериозы; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; анемии различного генеза.

Эпидемиологические показания к обследованию на ВИЧ — инфекцию

  • Употребление инъекционных наркотиков, гомосексуальные контакты с мужчинами при постановке на учёт, далее 1 раз в год
  • Наличие вирусного гепатита «B» или «С» при установлении диагноза и через 6 месяцев, далее – по стандарту обследования
  • Наличие заболеваний, передающихся половым путем при установлении диагноза и через 6 месяцев
  • Эпидемиологически значимый контакт с больным с ВИЧ, ИППП или с представителем группы риска (ПИН, МСМ, КСР)
  • Рождение от ВИЧ-инфицированной матери, либо грудное вскармливание ВИЧ-инфицированной женщиной

     Новорожденному, рожденному  ВИЧ – инфицированной женщиной,  проводится исследование крови методами ИФА, ИБ и ПЦР. Затем на 1, 2, 4, 5, 6 месяцах – методом ПЦР, а 9,12 и 18 месяцах – методом ИФА и ИБ.                                                                                      

    Всем беременным женщинам должно быть предложено тестирование на ВИЧ  при первичном обращении по поводу беременности; в третьем триместре (после 30 недель). Не обследованным на ВИЧ — во время беременности  или, если обследование в третьем триместре не проведено, то тестирование проводится экспресс методом при поступлении на роды.                                                          

     При первичном обращении на ранних сроках беременности и взятии  беременной на учет проводится осмотр лечащим врачом,                                                         включающий сбор анамнеза и физикальное обследование, исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ). При положительных результатах обследования  — подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции; установление стадии болезни; выявление имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний;  определение тактики дальнейшего ведения пациента.

              

 

Лабораторные методы диагностики ВИЧ – инфекции и  интерпретация их результатов

      Современные методы лабораторной диагностики ВИЧ –инфекции регламентируются следующими нормативными документами:

1.Санитарные правила СП 3.1.5.2826-10
«Профилактика ВИЧ-инфекции»

2.Приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.2004 №170
«О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

3.Письмо ГУЗ КЦ ПБ СПИД от 28.09.2009 №02-14/715-Г «Об алгоритме лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию»

   Методы лабораторной диагностики ВИЧ — инфекции

      Серологические методы – обнаружение антител состоят из двух этапов: 1-й этап – ИФА – скрининговое тестирование, 2-й этап – ИБ – подтверждающее тестирование.

    Вирусологические методы – обнаружение антигенов: определение  P 24-антигена (совместно с ИФА), получение культуры вируса (28 дней).

   Молекулярные методы – обнаружение генетического материала  — качественные (РНК/ДНК) и количественные (РНК/ДНК).

              Этапы серологической диагностики                                                      

        1-й этап  — иммуноферментный анализ – выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа проводятся в скрининговой лаборатории – ( положительный результат подтверждается в 2-х постановках с использованием одной и той же тест-системы) и в референс-лаборатории – положительный результат подтверждается в 2-х исследованиях при помощи разных по составу антигенов, антител или формату тестов диагностических тест-систем.         Иммуноферментный анализ (ИФА) — проводится  на стандартных тест системах, предусматривает исследование сразу нескольких пациентов на одной панели. Метод имеет определенный процент ложноположительных результатов и является отборочным тестом для дальнейшего исследования — иммунного блотинга (ИБ).

      Результаты ИФА интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные. При  получении положительного или сомнительного результата исследование этим методом проводится еще дважды.                                                                                      

     Ложноположительные результаты могут наблюдаться при: аутоиммунных заболеваниях, инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна-Барр,  онкологических заболеваниях, беременности, вакцинации от гриппа, вакцинации против ВИЧ, технической или канцелярской ошибке.

     2-й этап — иммуноблотинг — выявление антител к отдельным белкам вируса проводится  однократно с помощью специального устройства, являясь экспертным методом, подтверждающим показатели ИФА. Результат взаимодействия антител и соответствующих антигенов визуализируется в виде полос на определенных участках стрипа. ВОЗ считает положительными сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к каким либо двум белкам оболочки ВИЧ — вируса. При сомнительных результатах исследования повторяют через 3 месяца.

     Частота ложноположительных результатов только в реакции ИФА – 0,02-0,5%, по стандартной методике ИФА + ИБ – 0,0004-0,0007%.

      Поэтому медицинскому работнику нужно знать, что объявлять результат исследования пациенту имеет право только врач после проведенного полностью комплекса исследований.

        При интерпретации полученных данных лабораторной диагностики ВИЧ – инфекции нужно помнить о возможности получения ложноотрицательных результатов в так называемом периоде «окна». Серореверсия – исчезновение антител может наблюдаться в терминальной стадии заболевания, при длительном применении ВААРТ(высокоактивная антиретровирусная терапия) со стойкой вирусной супрессией( подавление активности вируса  более 5 лет), применении ВААРТ в острой стадии ВИЧ-инфекции.

     Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с атипичной иммунной реакцией у пациента, когда антитела длительно не вырабатываются, агаммаглобулинемией( первичным врожденным гуморальным иммунодефицитом ).

      Появление  ложноотрицательных результатов иногда наблюдается при инфицировании штаммами группы «N» и «О» вирусов ВИЧ – 1 и ВИЧ -2, не имеющими выраженной агрессии .

     Вирус ВИЧ -2 редкий распространен в западной Африке.      ВИЧ — 1 имеет 4 штамма. Штамм М – самый агрессивный, а штаммы О, N и Р встречаются реже и в основном в Африке. Внутри группы М существует 9 подтипов которые могут создавать гибридный вирус CRF. Все это создает проблемы в диагностике.

    Частота ложноотрицательных результатов в популяциях с низким уровнем распространения – 0,001%, в популяциях с высоким уровнем распространения – 0,3%

     Серологическая диагностика у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей имеет свои особенности — в течение 6-12 месяцев от рождения сохраняются материнские антитела к ВИЧ. Поэтому таких детей несколько раз обследуют до 18 месяцев. сохранение антител через 18 и более месяцев свидетельствует о заражении ВИЧ – инфекцией.

                  

                             Молекулярная диагностика

        Метод ранней диагностики ВИЧ-инфекции (7-14 день от момента заражения): ПЦР — полимеразная цепная реакция на провирусную ДНК – ген — инженерный метод, исследование  проводится на уровне нуклеиновых кислот и определение уровня РНК ВИЧ-1 (Gen Probe Aptima). Позволяет определять наличие ВИЧ при количестве вирусных частиц 1-10 копий/мл крови. Чувствительность 96-99%, специфичность 99%. В диагностике применяется как вспомогательный.  Может использоваться при неонатальном скрининге, исследовании образцов крови и кровепродуктов на станциях переливания крови.

      Существует понятие — уровень «диагностического окна»  в зависимости от применяемых методов диагностики. ПЦР дает возможность ранней диагностики с 10 дня от момента инфицирования, на втором месте определение антигена р24 – с 15 дня, ИФА и Иммуноблот  значительно позже.

 

          Экспресс диагностика ВИЧ — инфекции

     Экспресс диагностика  имеет свои преимущества: не требует много времени, сложного и дорого оборудования, простые в использовании методы, результаты готовы в день (в час!) обследования и недостатки: стоимость выше, чем обычного ИФА (до 10 раз), сравнительно низкая специфичность (до 70%). Положительные и отрицательные результаты экспресс тестов должны быть подтверждены стандартными методами (ИФА+ИБ).  

    Область применения экспресс тестов: трансплантология — перед забором донорского материала; донорство — обследование крови, в случае экстренного переливания препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ донорской крови; вертикальная профилактика — тестирование беременных женщин с неизвестным ВИЧ-статусом в предродовом периоде (для назначения медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в родах); постконтактная профилактика, — тестирование на ВИЧ в случае аварийной ситуации.

    Обязательно параллельное исследование той же порции крови    классическими методами ИФА, ИБ. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам экспресс-теста не допускается.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *