автор: Волкова Ольга Ивановна
Преподаватель ГБПОУ Краснодарского краевого базового медицинского колледжа министерства здравоохранения Краснодарского края
Современный порядок обследования граждан на ВИЧ-инфекцию
Современный порядок обследования граждан на ВИЧ – инфекцию
Гражданин России может обследоваться на ВИЧ – инфекцию в любом медицинском учреждении, в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно, добровольно с предварительным и последующим консультированием по ВИЧ-инфекции одним и тем же специалистом, анонимно. Обследование детей до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей.
Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения
Проведение до – тестового и после -тестового консультирования
- Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится с обязательным до- и после – тестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
- При проведении до – тестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования в двух экземплярах, одна остается в медицинском учреждении, другая выдается на руки обследуемому.
Обязательное обследование на ВИЧ проводится следующим контингентам граждан
1.Доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, в том числе абортной и плацентарной крови для производства биологических препаратов
2.Работники учреждений здравоохранения, лабораторий, научно-исследовательских учреждений, предприятий, в силу служебной необходимости, имеющие непосредственный контакт с ВИЧ-инфицированными (центры СПИД, специализированые отделения) – 1 раз в год,
имеющие контакт с биологическими материалами, содержащими ВИЧ (лаборатории, НИИ) – 2 раза в год
3.Иностранцы, въезжающие в РФ на срок более 3 мес. при отсутствии сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции
4.Медицинские работники стационаров (отделений) хирургического профиля при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год
5.Лица, проходящим военную службу и поступающим в военные вузы и на военную службу по призыву и контракту
- Лица, поступающие в вузы министерств и ведомств, устанавливающих ограничения для приёма на службу лиц с ВИЧ-инфекцией
- Военнослужащие при прохождении военно-врачебной экспертизы
- Лица, находящимся в местах лишения свободы, привлекаемые в медицинских учреждениях уголовно-исполнительной системы к работе с больными с ВИЧ и инфицированным материалом; по клиническим показаниям, устанавливаемых приказами Министерства здравоохранения РФ
Мероприятия, проводимые в связи с выявлением ВИЧ – инфицированности, помимо противоэпидемических и лечебных:
- Лица, ВИЧ – инфицированные, если они могут явиться источниками в связи с особенностями производства или выполняемой ими работой, переводятся на другую работу, не связанную с риском инфицирования
- Работники, имеющие контакт с ВИЧ-инфицированными, либо материалами, содержащими ВИЧ, подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции
- ВИЧ – инфицированные не могут быть донорами
4.Иностранцы подлежат депортации
5.Военнослужащие признаются ограниченно годными или не годными и могут быть уволены с военной службы.
Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ регистрируются по форме №4 и имеют соответствующее кодирование.
Клинические показания к обследованию на ВИЧ
Симптомы и состояния: лихорадка более 1 месяца; увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца; диарея – более 1 месяца; необъяснимая потеря массы более 10%; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; ворсистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пиодермия; хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии.
Острые и хронические заболевания: вирусные гепатиты B, C; легочный и внелегочный туберкулез; саркома Капоши; лимфома мозга; Т-клеточный лейкоз; цитомегаловирусная инфекция; генерализованные или хронические формы герпесвирусной инфекции; рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет; мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания); пневмоцистоз (пневмонии); токсоплазмоз центральной нервной системы; криптококкоз внелегочный; криптоспородиоз; изоспороз более 1 мес.; гистоплазмоз внелёгочный; стронгилоидоз; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких; глубокие микозы; атипичные микробактериозы; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; анемии различного генеза.
Эпидемиологические показания к обследованию на ВИЧ – инфекцию
- Употребление инъекционных наркотиков, гомосексуальные контакты с мужчинами при постановке на учёт, далее 1 раз в год
- Наличие вирусного гепатита «B» или «С» при установлении диагноза и через 6 месяцев, далее – по стандарту обследования
- Наличие заболеваний, передающихся половым путем при установлении диагноза и через 6 месяцев
- Эпидемиологически значимый контакт с больным с ВИЧ, ИППП или с представителем группы риска (ПИН, МСМ, КСР)
- Рождение от ВИЧ-инфицированной матери, либо грудное вскармливание ВИЧ-инфицированной женщиной
Новорожденному, рожденному ВИЧ – инфицированной женщиной, проводится исследование крови методами ИФА, ИБ и ПЦР. Затем на 1, 2, 4, 5, 6 месяцах – методом ПЦР, а 9,12 и 18 месяцах – методом ИФА и ИБ.
Всем беременным женщинам должно быть предложено тестирование на ВИЧ при первичном обращении по поводу беременности; в третьем триместре (после 30 недель). Не обследованным на ВИЧ – во время беременности или, если обследование в третьем триместре не проведено, то тестирование проводится экспресс методом при поступлении на роды.
При первичном обращении на ранних сроках беременности и взятии беременной на учет проводится осмотр лечащим врачом, включающий сбор анамнеза и физикальное обследование, исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ). При положительных результатах обследования – подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции; установление стадии болезни; выявление имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний; определение тактики дальнейшего ведения пациента.
Лабораторные методы диагностики ВИЧ – инфекции и интерпретация их результатов
Современные методы лабораторной диагностики ВИЧ –инфекции регламентируются следующими нормативными документами:
1.Санитарные правила СП 3.1.5.2826-10
«Профилактика ВИЧ-инфекции»
2.Приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.2004 №170
«О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»
3.Письмо ГУЗ КЦ ПБ СПИД от 28.09.2009 №02-14/715-Г «Об алгоритме лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию»
Методы лабораторной диагностики ВИЧ – инфекции
Серологические методы – обнаружение антител состоят из двух этапов: 1-й этап – ИФА – скрининговое тестирование, 2-й этап – ИБ – подтверждающее тестирование.
Вирусологические методы – обнаружение антигенов: определение P 24-антигена (совместно с ИФА), получение культуры вируса (28 дней).
Молекулярные методы – обнаружение генетического материала – качественные (РНК/ДНК) и количественные (РНК/ДНК).
Этапы серологической диагностики
1-й этап – иммуноферментный анализ – выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа проводятся в скрининговой лаборатории – ( положительный результат подтверждается в 2-х постановках с использованием одной и той же тест-системы) и в референс-лаборатории – положительный результат подтверждается в 2-х исследованиях при помощи разных по составу антигенов, антител или формату тестов диагностических тест-систем. Иммуноферментный анализ (ИФА) – проводится на стандартных тест системах, предусматривает исследование сразу нескольких пациентов на одной панели. Метод имеет определенный процент ложноположительных результатов и является отборочным тестом для дальнейшего исследования – иммунного блотинга (ИБ).
Результаты ИФА интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные. При получении положительного или сомнительного результата исследование этим методом проводится еще дважды.
Ложноположительные результаты могут наблюдаться при: аутоиммунных заболеваниях, инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна-Барр, онкологических заболеваниях, беременности, вакцинации от гриппа, вакцинации против ВИЧ, технической или канцелярской ошибке.
2-й этап – иммуноблотинг – выявление антител к отдельным белкам вируса проводится однократно с помощью специального устройства, являясь экспертным методом, подтверждающим показатели ИФА. Результат взаимодействия антител и соответствующих антигенов визуализируется в виде полос на определенных участках стрипа. ВОЗ считает положительными сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к каким либо двум белкам оболочки ВИЧ – вируса. При сомнительных результатах исследования повторяют через 3 месяца.
Частота ложноположительных результатов только в реакции ИФА – 0,02-0,5%, по стандартной методике ИФА + ИБ – 0,0004-0,0007%.
Поэтому медицинскому работнику нужно знать, что объявлять результат исследования пациенту имеет право только врач после проведенного полностью комплекса исследований.
При интерпретации полученных данных лабораторной диагностики ВИЧ – инфекции нужно помнить о возможности получения ложноотрицательных результатов в так называемом периоде «окна». Серореверсия – исчезновение антител может наблюдаться в терминальной стадии заболевания, при длительном применении ВААРТ(высокоактивная антиретровирусная терапия) со стойкой вирусной супрессией( подавление активности вируса более 5 лет), применении ВААРТ в острой стадии ВИЧ-инфекции.
Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с атипичной иммунной реакцией у пациента, когда антитела длительно не вырабатываются, агаммаглобулинемией( первичным врожденным гуморальным иммунодефицитом ).
Появление ложноотрицательных результатов иногда наблюдается при инфицировании штаммами группы «N» и «О» вирусов ВИЧ – 1 и ВИЧ -2, не имеющими выраженной агрессии .
Вирус ВИЧ -2 редкий распространен в западной Африке. ВИЧ – 1 имеет 4 штамма. Штамм М – самый агрессивный, а штаммы О, N и Р встречаются реже и в основном в Африке. Внутри группы М существует 9 подтипов которые могут создавать гибридный вирус CRF. Все это создает проблемы в диагностике.
Частота ложноотрицательных результатов в популяциях с низким уровнем распространения – 0,001%, в популяциях с высоким уровнем распространения – 0,3%
Серологическая диагностика у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей имеет свои особенности – в течение 6-12 месяцев от рождения сохраняются материнские антитела к ВИЧ. Поэтому таких детей несколько раз обследуют до 18 месяцев. сохранение антител через 18 и более месяцев свидетельствует о заражении ВИЧ – инфекцией.
Молекулярная диагностика
Метод ранней диагностики ВИЧ-инфекции (7-14 день от момента заражения): ПЦР – полимеразная цепная реакция на провирусную ДНК – ген – инженерный метод, исследование проводится на уровне нуклеиновых кислот и определение уровня РНК ВИЧ-1 (Gen Probe Aptima). Позволяет определять наличие ВИЧ при количестве вирусных частиц 1-10 копий/мл крови. Чувствительность 96-99%, специфичность 99%. В диагностике применяется как вспомогательный. Может использоваться при неонатальном скрининге, исследовании образцов крови и кровепродуктов на станциях переливания крови.
Существует понятие – уровень «диагностического окна» в зависимости от применяемых методов диагностики. ПЦР дает возможность ранней диагностики с 10 дня от момента инфицирования, на втором месте определение антигена р24 – с 15 дня, ИФА и Иммуноблот значительно позже.
Экспресс диагностика ВИЧ – инфекции
Экспресс диагностика имеет свои преимущества: не требует много времени, сложного и дорого оборудования, простые в использовании методы, результаты готовы в день (в час!) обследования и недостатки: стоимость выше, чем обычного ИФА (до 10 раз), сравнительно низкая специфичность (до 70%). Положительные и отрицательные результаты экспресс тестов должны быть подтверждены стандартными методами (ИФА+ИБ).
Область применения экспресс тестов: трансплантология – перед забором донорского материала; донорство – обследование крови, в случае экстренного переливания препаратов крови и отсутствия обследованной на антитела к ВИЧ донорской крови; вертикальная профилактика – тестирование беременных женщин с неизвестным ВИЧ-статусом в предродовом периоде (для назначения медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в родах); постконтактная профилактика, – тестирование на ВИЧ в случае аварийной ситуации.
Обязательно параллельное исследование той же порции крови классическими методами ИФА, ИБ. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам экспресс-теста не допускается.